แนวทางจากกลุ่มแบ่งปัน

Flow alam ช่วงต่อรอบ หมายความว่า ปริมาณน้ำ RO ไม่พอใช้ในระหว่างต่อรอบ. อธิบายได้ว่า
 1.ในช่วงเวลาปกติน้ำพอใช้
 2. ช่วงที่ต่อรอบมีการใช้น้ำมากกว่าปกติ.   สิ่งที่ต้องดูได้แก่
            1. อัตราการผลิตน้ำยังมีอัตราการผลิตเหมือนตอนแรกเปิดหน่วยหรือเปล่า เพราะช่วงเวลา 2 ปี เมมเบรนน่าจะเริ่มมีการอุดตันทำให้ความสามารถในการผลิตลดลงไป( RO check list)

   2. Transfer pump ทำงานเป็นปกติหรือเปล่า?
   3. มีจุดรั่วซึมของ RO ที่ใดหรือเปล่า
   4. มีการล้างเก็บ Dz. ที่ใช้น้ำมากเกินไปหรือเปิดน้ำหลายหัว
    5. มีการอบเครื่องระหว่างต่อรอบหรือปรับ DFR 800/min หลายเครื่อง??
   สรุป
1. ดูการผลิต
2. ดูการส่งกำลังเลี้ยงหน่วย
3. ดูจุดที่มีการใช้น้ำมากหรือจุดที่มีการเสียน้ำมาก

Check จาก RO---ถังเก็บ----pumpส่งกำลัง---unit
Credit p'โก้
กรณีใช้ตัวกรองผิดคนและผู้ป่วยทราบจะบอกผู้ป่วยอย่างไรในฐานะพยาบาล
1.จะเกิดอะไรกับผู้ป่วยบ้างจะบอกผู้ป่วยอย่างไร
2.แก้ไขเหตุการณ์อย่างไร
กรณี 1. ผู้ป่วยทราบว่าตัวกรองเลือดผิดให้กล่าวขอโทษผู้ป่วย หยุดฟอกไม่คืนเลือด วัดสัญญาณชีพ สังเกตุอาการและรายงานแพทย์เจ้าของไข้ใน 2 กรณี
  1. ไม่มีอาการ.  แพทย์พิจารณาฟอกเลือดต่อตามแผนการรักษา
  2. มีอาการแพ้เลืออหรืออาการข้างเคียงอื่นๆให้ สังเกตุสัญญาณชีพทุก 5-10 นาที ให้ออกซิเจนรอคำสั่งการรักษาจากแพทย์ พิจารณาให้ยาแก้แพ้ ,steroid
ผู้ป่วยผ่าตัด. avf. มาประมาณ 2 เดือนแพทย์ให้ใช้เส้นได้ พบว่ามี subcutaneous  stenosis  จะประเมินด้วยวิธีการตรวจร่างกายได้อย่างไร
1. การประเมินการใช้เส้นอย่างไร
2.ลักษณะของavf ที่ดี

ตอบ.ข้อ2. AVF. ที่ดี
1. เส้นโตเป็นลำยาวพอควร
2. มีความแข็งแรง / ตรงไม่ขดงอ
3. คลำ trill / ฟัง Bruit ได้ตลอดแนวเส้น
4. เส้นมีความสมบูรณ์และพร้อมที่จะใช้หลังตัดต่อประมาณ 60-90 วัน
 Credit : p'หนึ่ง/พญ.สุชาดา
😃คนไข้ca cervix endstage  มาhd วันนี้ปวดแผลมาก ท่านจะมีการพยาบาลอย่างไร

ข้อนี้เป็นคะแนนช่วย
เรื่อง มะเร็ง มีปัญหาเรื่องปวดแผลให้การพยาบาลแบบ supportive เช่น
1. จัดท่าให้สุขสบายช่วยพลิกขยับตัวเป็นระยะ
2. ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
3. พูดคุยให้คลายกังวล
เรื่องของ HD.
1. คนไข้มีแผลให้งด hep.โดยใช้ flush NSS แทน สังเกตุเรื่อง bleedding เป็นระยะ
2. เปิด blood flow เบาๆ 200-250 / นาที
3. UF ไม่เกิน 5% ของน้ำหนักตัว
4. Dialyzer ใช้ sureflux. ตัวเล็กๆ เพราะมะเร็งขั้นสุดท้ายกินไม่ค่อยได้หรอก
5. วัดสัญญาณชีพทุก 1/2-1 ชม.ตามความจำเป็น
6. ให้อ๊อกซิเจนตามอาการหรือให้เลย3-5 ลิตรขณะฟอกจนเสร็จ

Credit p'ko

Hard water
1.คืออะไร ใช้อะไรเป็นเกณฑ์
2.มีผลต่อระบบน้ำบริสุทธิ์อย่างไร
3.วิธีการแก้ไขอย่างไร
4.hard water syndrome คืออะไรมีอาการอย่างไร

1. Water มี 2อย่าง
1. Hard water
2. Soft. Water

  Hard water น้ำที่มีส่วนสารละลายชนิดต่างๆเจือปนอยู่เป็นจำนวนมากร่มถึงโลหะหนักเช่น Fe3+,Mg2+,Ca2+ซึ่งสามารถแตกตัวเป็นอิออนได้จึงมีความสามารถในการนำไฟฟ้าได้ หรือเมื่อใช้ประสาทสัมผัสจะพบว่ามีสี รสชาด กลิ่น. น้ำชนิดนี้จึงไม่เหมาะที่จะนำมาทำน้ำดิบต้องผ่านขบวนการปรับสภาพน้ำก่อน
2. ถ้ามีประจุหลุดเข้าไปจะทำให้เป็นตะกรันที่ผิวเมมเบรนของระบบRO และถ้าเมมเบรนเกิดรั่วซึมอาจจะทำให้ความกระด้างผ่านไปสู่ผู้ป่วยได้

3.1 ตรวจสอบและบันทึกเป็นประจำทุกวัน และใช้ชุดตรวจความกระด้าง ค่าความกระด้างควรน้อยกว่า 1 grain/gallon หรือ17.1 mg/L
3.2 ตรวจสอบแรงดันน้ำขาออกและเข้าทุกวัน ตรวจสอบรอยรั่วซึม
3.3 ตรวจสอบปริมาษเกลือสำรองในถังมากพอ ทำการฟื้นสภาพสารกรองโดยน้ำเกลือเข้มข้นทุกสองสัปดาห์หรือเร็วกว่านั้น
3.4 ตรวจสอบความถูกต้องของนาฬิกาทุกวัน ตรวจสอบปริมาณเกลือในถังที่ใช้

3.5 เปลี่ยนสารกรองตามกำหนดหรือเมื่อเสื่อมสภาพ

4. อาการของร่างกายเมื่อมีสารปนเปื้อนของ ca
 และ mg หลุดเข้าไปสู่ผู้ป่วย ผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน.  กล้ามเนื้ออ่อนแรง. ปวดศีรษะ. ความดันสูง

Credit p'ko

ถ้าท่านใหัการพยาบาลอยู่เห็น venuos blood line หลุดจากnDLC ท่านจะทำสิ่งใดเป็นอันดับแรก
1.1 ท่านจะให้การพยาบาลอย่างไร
1.2 ท่านคิดว่าpt จะเสียชีวิตจากสาเหตุใด
1.3 มีวิธีอย่างไรที่จะป้องกันสาย venous blood line หลุดจากDLC AVF AVG

1. ปิด Blood pump แล้ว Clamp exit site ทั้ง AและV
1.1. การพยาบาลที่ต้องทำทันที ตามลำดับ
1.1.1 ดูระดับการรู้สึกตัว
1.1.2 วัดสัญญาณชีพ หากคนไข้มีความดันตกหรือระดับการรู้ตัวลดลงหรือมีอาการแสดงอื่นๆเปลี่ยนแปลง ให้ NSS โดยประมาณจากเลือดที่ออกมา 300-500 ml.
1.1.3. ให้อ๊อกซิเจน cannula 3-5 l/min
1.1.4. รายงายแพทย์เจ้าของไข้ทราบ
1.1.5 เจาะดูความเข้นข้นของเลือดรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้เลือดตามความจำเป็น
1.2 Hypovolumic shock
1.3 วิธีป้องกันสาย V หลุด
1.3.1 ตรวจสอบความเรียบร้อยของสาย A,V ทุกครั้งเมื่อเข้าเครื่องเสร็จ
1.3.2 ติดพลาสเตอร์ให้แน่นหนามั่นคงทุกครั้ง
1.3.3 หากคนไข้มีการเคลื่อนไหวมากต้องตรวจสอบเป็นระยะ
1.3.4 อธิบายให้คนไข้หรือญาติเข้าใจและเห็นความสำคัญรวมถึงอันตรายที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้ขณะฟอกเลือด
1.3.5 อาจพิจารณาผูกหรือจำเป็นต้องมีญาติคอยเฝ้าขณะได้รับการฟอกเลือด

Credit : พี่โก้
วิธี urea based measurement
ผู้ป่วยHD prescription  ตามปกติไปแล้ว 30 นาที
วิธีการวัด
1. off uf
2.เจาะ blood samping ส่งตรวจที่ arterial port และ venous port พร้อมกัน ที่BFR ,ปกติ จะได้ค่า A และ V. ตามลำดับ
3.ลด BFR ทันทีเหลือ120 ml/mm. รอ 10 วินาที  จึงปิด blood pump
4.clamp arteriel blood line  ตรงส่วนรอยต่อ samping port โดยให้ชิดกับ port. มากที่สุด
5.เจาะblood samping ที่ arteriel port ส่งตรวจ BUN ได้ค่า S ในสูตร
6.เปิด clamp ฟอกเลือดตามปกติ

สูตร%recirculation (R)= ( S-A  ÷ S-V) x100
การแปลผลถ้าค่า < 10%. ไม่มีความสำคัญทสงคลินิก

ค่า>10% ควรตรวจวินิฉัยเพิ่ม
วิธีที่ 2 dilution technique
มีความเที่ยงตรงกว่าแต่ต้องใช้เครืาองมือพิเศษ
Cr.ปุ๋มปิ๋ม
ในหน่วยไตเทียมตรวจKT/V เดือนต.ค. 1.5 ได้ 70%  เดือนธ.ค. KT/V 1.5 ได้ 50%  ท่านเป็นหัวหน้าหน่วยไตเทียมท่านจะปฏิบัติอย่างไร

จากโจทย์ ข้อ KT/V หมายความว่าหน่วยมีปัญหาค่าความเพียงพอลดต่ำลงในในช่วง 3 เดือนต่อมาน่าจะเกิดอะไรขึ้นกับหน่วย??

1. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับคนไข้มีอะไรบ้าง
1.1 vascular ac. ตวรจสอบว่าเส้นเลือดที่ใช้มีปัญหาอะไรหรือเปล่า เช่น มี recir. / ตีบ/ตันทำให้เปิด BFR,ได้ต่ำลงโดยใช้การแบบตรวจสอบประเมินเส้นประจำเดือนเป็นตัวช่วยดูปัญหาเพื่อแจ้งแพทย์ให้ช่วยแก้ไข
1.2 ประเมินภาวะโภชนาการของคนไข้ว่าได้รับสารอารหารเพียงพอหรือเปล่าโดยดูจากค่า nPCR / URR  /albumin. แก้ไขโดยการให้สุขศึกษาแนะนำอาหารให้ได้รับสารอาหารครบตามส่วนหรือถ้ากินไม่ได้ก็ต้องแจ้งแพทย์เพื่อขอสารอาหารให้ในระหว่างที่ได้รับการรักษาให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
1.3 ความสม่ำเสมอของการได้รับการรักษาโดยการฟอกเลือดแก้ไขโดยการจัดโปรแกรมการฟอกเลือดให้เหมาะสมและสะดวกกับคนไข้
1.4 ภาวะซีด แก้ไขโดย
1.4.1 ติดตามดูความเข้นของเลือดทุกเดือนอย่างสม่ำเสมอเพื่อประเมินภาวะซีด
1.4.2 ซักประวัติการเสียเลือดทั้งที่บ้านและระหว่างที่ได้รับการรักษาแจ้งแพทย์เพื่อวางแผนการรักษาต่อ เช่น ให้เลือดหรือแก้ไขความผิดปกตินั้นๆ
1.4.3 ติดตามผล Iron profile ประเมินภาวะ Iron def.แจ้งแพทย์เพื่อให้การรักษาต่อ
1.5 ภาวะติดเชื้อทั้งในส่วนของเส้นเลือดและตามส่วนต่างๆของร่างการ ดูจากการวัดไข้ อาการหนาวสั่นต้องแจ้งให้แพทย์ทราบเพื่อรักษาให้หายขาด

2.ปัจัยจากหน่วยเรา
1. Dialyzer ที่ใช้ซ้ำๆมากเกินไปทำให้ค่าการขจัดของเสียลดลง ( pore size ตันหรือกลวงใหญ่จนไม่สามารถกรองของเสียได้) แก้ไขโดยการ reuse ที่เหมาะสม มีการตรวจประสิทธิภาพของตัวกรองเลือดก่อนนำมาใช้ซ้ำ
2. วิธีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจ ตำแหน่งที่เก็บเลือดต้องซักซ้อมเพื่อเข้าใจตรงกัน
3. ระหว่างการฟอกเลือดมีการรบกวนการฟอกหรือไม่เช่น เครื่องร้องบ่อย/เส้นเลือดกระตุก/น้ำยาตก/ความดันตกต้องให้สารน้ำช่วย/น้ำหมด/ไฟดั
4. ระยะเวสาที่ให้บริการครบเวลาตามแผนการรักษา
5. Flow น้ำยาตามแผนการรักษา
   หากให้การพยาบาลตามแผนการรักษาแต่ละรายแล้วยังมีปัญหานี้อยู่ต้องแจ้งแพทย์เพื่อปรับแผนการรักษาใหม่เช่น ใช้Dzที่มีค่าการขจัดของเสียมากขึ้น /เพิ่ม BFR,DFR,ตัวกรองใหญ่ขึ้น,เพิ่มเวลาการฟอกเป็นต้น
Credit : พี่โก้
พอดี...น้องเภสัชช่วยอธิบายเพิ่มเติมมาให้เค้า..เผื่อจะมีประโยชน์กะบางคนค้าบ

เนื่องจาก ไตทำหน้าที่ขับ ฟอสเฟต พอไตพัง ขับไม่ออก จากนั้น พอ ฟอสเฟตสูง ฟอสเฟตจะไปจับกับ แคลเซียม ทำให้แคลเซียมในเลือดต่ำตามมา เพราะงั้นช่วงแรก ผป อาจมีปัญหาเรื่อง ฟอสเฟตสูง แคลเซียมต่ำ จากนั้นพอแคลเซียมต่ำ ต่อพาราไทรอยด์จะหลั่ง hormone PTH ออกมา เพื่อมาเพิ่ม แคลเซียมในเลือด นอกจากนั้น ใน ผป ไตพัง จะเปลี่ยน vit D เป็น active form ไม่ได้ ทำให้ vit D active form ลดลง การดูดซึมแคลเซียมก้อลดลงไปด้วย ก้อยิ่งไป กระตุ้นการหลั่ง PTH จนสุดท้าย เป็นมาก ๆ เข้า ผป ก้อจะมี PTH สูงเกินเกณฑ์ จนเป็น secondary hyperparathyroidism ดังนั้นขั้นแรก หากพบ ฟอสเฟตสูง (มาจากอาหารเป็นหลัก) ควรแนะนำ ผป เรื่องคุมอาหารที่มีฟอสเฟตสูง + อาจได้รับยา ฟอสเฟต binder ก่อน ซึ่งก้อคือ calcium carbonate (ที่ใช้กันบ่อย ๆ ) แต่จิง ๆ มี ฟอสเฟต binder อีกหลายตัว แคลเซียมจะเป็นฟอสเฟต binder ได้ดี ก้อควรแนะนำให้ ผป กินพร้อมอาหาร เพื่อจับ ฟอสเฟตในอาหาร หากเป็นไปได้ ผป เคี้ยวไหว แนะนำให้เคี้ยวด้วย การเลือกใช้ ฟอสเฟต binder ก้อจะเป็นอีกเรื่องนึง แต่ยังไม่พูดถึงดีกว่า เดี๋ยวยาว เอาภาพรวมก่อน จะเห็นว่าต้นเหตุแรก ๆ ก้อประมาณว่ามาจาก ฟอสเฟตสูงก่อน ทีนี้ ถ้าได้แค่แคลเซียมยังไม่ดี ต่อไป ฟอสเฟต อาจจาลด แต่แคลเซียมอาจจาสูงขึ้น PTH ก้ออาจจายังสูงมากอยู่ ประมาณว่าจัดการแค่ระดับฟอสเฟตไม่ไหวแหละ ก้ออาจจะพิจารณา add vitamin D ในรูป กึ่ง active คือ ตัว one alpha  (ยี่ห้อที่มีในรพ) เพราะมันเป็นรูปที่ถูกทำให้ active กึ่งนึงแล้ว ไม่ต้องอาศัยไต ใช้แต่ตับ หรือถ้าอยาก ไฮโซ ก้อให้   รูป activ form คือ calsit SG เป็น vit D ที่ถูกทำให้ active --> ไม่ต้องอาศัยการเปลี่ยรูปที่ตับ หรือ ไต แต่แพง + เบิกไม่ได้ ตัว vitamin D จะมีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง PTH ได้ โดยตรงด้วย ดังนั้นจะช่วยลด ระดับ PTH

= เป็นการรักษา ภาวะ secondary hyperparathyroidism ทีนี้ข้อเสียของ vit D คือ มันดันไปเพิ่มการดูดซึมของ แคลเซียม และ ฟอสเฟต ด้วย เนื่องจาก เราไม่อยากให้ ผป เรา แคลเซียม หรือ ฟอสเฟต สูงเกิน จึงควรแนะนำให้ ผป กินตอนท้องว่าง เช่น ก่อนนอน แล้วส่วนใหญ่ก้อจะให้เป็น pulse เช่น 3 ครั้งต่อสัปดาห์ แล้วส่วนใหญ่ก้อจะให้เป็น pulse เช่น 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ประมาณนี้

ดังนั้น พี่ป๊อปอาจจะเคยเห็นหมอสั่งให้ ผป กิน 1 เม็ด ทุกครั้งหลังฟอกเลือด หรือไม่ก้อ ก่อนนอน วันฟอกเลือดเป็นต้น

 Cr.คุณหนู

ท่านมีหลักการอย่างไรในการเลือกใช้  ตัวกรองแต่ละชนิด จงอธิบายตามหัวข้อดังต่อไปนี้

1.ชนิดของ membrane

2.คุณสมบัติการกรองของ  membrane แต่ละชนิด

3.การทำปลอดเชื้อในตัวกรองใหม่จากโรงงายผู้ผลิต รวมทั้งข้อดี ข้อเสียสำหรับแต่ละวิธี

4.ปฏิกิริยาของ bioincompatibility มีผลเสียต่อร่างกายผู้ป่วยอย่างไร

5.คุณสมบัติของ membrane ที่ดี

ถ้าเกิดเหตุฉุกเฉินขึ้นในหน่วยไตของท่านทำให้ไม่สามารถเปิดทำการได้ท่านจะให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างไร

พี่โก้เฉลยมา

1. ประเมินปัญหาที่เกิดขึ้น และระยะเวลาการแก้ไขให้ปกติ แจ้งให้ผู้ที่เกี่ยวข้องรับทราบ

2.วางแผนที่จะให้บริการคนไข้โดยแบ่งคนไข้เป็น 2 กลุ่มตามความจำเป็นเร่งด่วน

2.1 คนไข้มีภาวะนำ้เกินมาก มีอาการหอบเหนื่อย หรือกลุ่มที่มี โรคหัวใจปั้มปิ่งไม่ดีให้ติดต่อประสานงานให้คนไข้ได้รับการรักษาต่อเนื่องได้ฟอกเลือดในหน่วยไตเทียมใกล้เคียงโดยต้องแจ้งให้แพทย์รับทราบและอธิบายความจำเป็นให้คนไข้หรือญาติเข้าใจร่วมถึงระยะเวลาที่หน่วยเราจะกลับมาให้บริการได้อีกครั้ง

2.2กลุ่มที่รอได้( สามารถขาดฟอกได้) แนะนำวิธีการปฎิบัติตัว การดูแลร่างกายและสังเกตุอาการผิดปกติโดยแจ้งแพทย์เพื่อพิจารณาเลื่อนฟอก และนัดกลับมาฟอกเมื่อหน่วยสามารถให้บริการได้เป็นปกติ

สำคัญต้องแจ้งแพทย์และอธิบายความจำเป็นให้ผู้มารับบริการเข้าใจ โดยคำนึงถึงความปลอดภัยคนไข้เป็นสำคัญ